質控辦舉辦門診病曆書寫規範培訓

 2016年2月23日18點，由醫務處質控辦、人事處聯合舉辦的門診病曆書寫規範培訓在綜合廳舉行，醫務處張飚處長作了題為《門診病曆管理規定和書寫規範》的主題講座。培訓由醫務處沈小勇主持，全院醫師參加了此次培訓。

       圍繞門診病曆書寫規範，張飚處長從國家法律法規和醫療投訴涉及的病曆分析兩個角度進行了詳細講解。從國家法律法規出發，詳細解讀了國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《醫療機構病曆管理規定（2013年版）》及《病曆書寫基本規範》，闡述了病曆與病案的區别、病曆的内容、如何書寫、如何管理等。在理論基礎之上，針對9起醫療投訴涉及的病曆進行詳細分析，将病曆中存在的問題一一指明，如主訴與現病史内容一緻、既往史前後不一緻、缺少診斷等項目、處理方案與檢查内容不一緻等情況。

       病曆是診療行為的法定載體，是患者病情發展及處置的記錄，是法律法規所承認的法定證據，也反映着醫療質量與安全等諸多問題。作為一名醫生，有責任去書寫一份高質量的病曆，同時更好的為患者服務。

醫務處  沈小勇