8858ccl8利官网 2014年第四季度醫療質量與安全交叉檢查通知
一、時間：2015年1月13日
二、檢查組成員：醫務處處長、各分門診主任、醫務處行政管理人員、各科室質控員。
三、主要内容
依據2014年第三季度醫療質量與安全檢查後下發給各科室的《8858ccl8利官网醫療質量與安全評估結果反饋表》中各科室存在的問題進行複查，監督各科室持續性改進的情況。在此基礎上，為迎接2015年4月醫療機構評審的初審，各檢查組将依據原《三級8858ccl8利官网評審标準實施細則（征求意見稿）》着重檢查以下幾個方面：
（一） 科室管理
重點檢查科室是否建立本科室的質量與安全指标，明确設立科室質控員；各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度落實情況，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率應達到100%。
（二） 醫療質量控制制度管理
重點檢查各專業科室臨床技術操作規範和臨床診療指南的制訂與培訓學習情況；科級醫療質量監督管理制度，崗位職責的制訂與培訓學習情況。
（三）臨床路徑和單病種管理
在繼續抽查門診科室醫師臨床路徑知曉率，複查各臨床科室臨床路徑指标的彙總與分析的基礎上，重點檢查臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查情況及是否有單病種質量指标信息台賬。
（四）關鍵環節管理
着重檢查各門診科室運行病曆，每個科室至少檢查3-5份病曆。着重檢查3-5名不同級别的外科病房醫護人員急危重症患者應急預案、搶救設備操作規程知曉率。
（五）手術安全管理檢查組
抽取3-5名不同級别的醫護人員進行急診搶救模拟訓練（放射、外門、病房、急診科）。
（六）醫療技術管理
複查病理申請單（常規組織病理活檢及冰凍）書寫是否規範（各病房需抽查至少30份，粘膜、外科、牙周門診科室5-10份）基礎上，重點檢查各專業高風險診療技術目錄, 有無醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫。
（七）醫療風險防範管理
複查各科室随訪率，抽查3-5名不同級别的醫護人員臨床危急值報告制度及流程基礎上，重點檢查針對醫療風險防範的工作制度、流程、規範、預案等進行培訓的計劃并實施情況。
（八）診療安全管理
複查門診知情同意書簽署情況，抽查3-5名不同級别的醫師患者病情評估管理制度、操作規範與流程的知曉情況。重點檢查患者身份的确認制度、方法及其核心程序和流程的知曉度和執行情況。調查醫護人員關于開具醫囑和緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與規定的知曉度以及醫療安全不良事件上報制度及工作流程的知曉度。
（九）患者安全管理
抽查3-5名不同級别的醫護人員對患者參與醫療安全制度《關于鼓勵患者參與醫療安全管理的規定》的知曉情況。重點檢查墜床/墜椅、跌倒的風險評估率、質量監控指标數據收集和分析；患者跌倒、墜床/墜椅等意外事件報告、處置流程知曉率。
（十）醫務管理組
重點檢查1.手術治療管理：①科室手術醫師資格分級授權動态管理情況；②手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料；③術前病情評估與術前讨論執行情況；④手術部位/治療牙位識别标識執行情況；⑤病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術後診斷不一緻時，追蹤與讨論的執行和記錄情況； ⑥手術後并發症的風險評估和預防措施執行情況。醫務人員對于手術後常見并發症知曉情況； ⑦患者術後醫療、護理和其他服務計劃制訂情況； ⑧科室“非計劃再次手術”彙總與分析情況。
2.住院診療管理： ①縮短平均住院日醫護人員知曉度和執行度； ②對急診搶救的患者、住院、有創診療、門診輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識别患者身份的執行情況。
3.藥物使用管理： ①麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、标識和貯存方法的相關規定執行情況； ②高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有标識和貯存方法的相關規定執行情況；③包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放是否有明晰的“警示标識”； ④相關員工對于管理要求的知曉度、是否具備識别技能。
四、有關要求
1.交叉檢查、交流學習實行組長負責制，組長對檢查、學習工作全面負責。
2.檢查小組按《醫療質量控制綜合考評細則》、《門 （急） 診 電 子 病 曆 質 量 考 核 評 分 标 準》等标準，對全院醫療質量與安全進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤複查，以促進醫療質量持續改進。形成文字資料（紙質版和電子版同時上交），于2015年1月20日前報質控辦胡文處。
3.質控辦将适時召開2014年第四季度醫療質量與安全檢查總結彙報會。
4.檢查學習過程中如遇其他問題請與質控辦聯系。
聯系人：尚姝環 15271824496 87686377
胡 文 13886150096 87686377
e-mail 87292134@qq.com
質控辦
2014年12月30日