8858ccl8利官网 2014年第三季度醫療質量與安全交叉檢查安排

一、時間：2014年10月21日（周二）

二、檢查組成員：各分門診主任、各科室質控員。

三、主要内容

依據2014年第二季度醫療質量與安全檢查後下發給各科室的《8858ccl8利官网醫療質量與安全評估結果反饋表》中各科室存在的問題重點檢查，監督各科室持續性改進的情況。在此基礎上，各檢查組将着重檢查以下幾個方面：

（一） 科室管理

着重檢查科室是否每月對醫療安全和非醫療安全狀況進行一次檢查和評價，查找安全隐患，對安全措施落實不到位的事件予以考核。針對科内發生的明顯缺陷、投訴，院内發生的重大缺陷、糾紛，院内外通報的重大醫療事件，是否組織科内人員進行讨論，确定整改防範措施并督促整改，以上工作應記錄在醫療缺陷、投訴糾紛讨論記錄本上。

（二） 醫療質量控制制度管理

通過抽查的形式（3-5名不同級别的醫師），強化臨床門診醫師首診負責制度、轉診制度；強化住院病房醫師急診、會診制度的知曉率。

（三）臨床路徑和單病種管理

在繼續抽查門診科室醫師知曉率的基礎上，重點檢查入徑病例平均住院日（就診次數）、診療效果、30日内再住院率、再手術率、醫療費用、藥品費用、變異原因等指标的彙總與分析及持續改進措施。符合進入臨床路徑标準的患者應達到入組率≥50%，入組完成率≥70%。

（四）關鍵環節管理

着重檢查各門診科室運行病曆，每個科室至少檢查3-5份病曆。着重檢查3-5名不同級别的外科病房醫護人員急危重症患者應急預案、搶救設備操作規程知曉率。

（五）手術安全管理檢查組

抽取3-5名不同級别的醫護人員進行急診搶救模拟訓練。

（六）醫療技術管理

着重檢查病理申請單（常規組織病理活檢及冰凍）書寫是否規範（各病房需抽查至少30份，粘膜、外科、牙周門診科室5-10份）。

（七）醫療風險防範管理

着重檢查各科室随訪制度貫徹實施情況，需上報醫務處具體随訪率數值。抽查3-5名不同級别的醫護人員臨床危急值報告制度及流程。

（八）診療安全管理

着重檢查門診知情同意書簽署情況，尤其根管治療，貴金屬冠修複知情同意書簽署情況。

抽查3-5名不同級别的醫師患者病情評估管理制度、操作規範與流程的知曉情況。

（九）患者安全管理

抽查3-5名不同級别的醫護人員對患者參與醫療安全制度《關于鼓勵患者參與醫療安全管理的規定》的知曉情況。

四、有關要求

1.交叉檢查、交流學習實行組長負責制，組長對檢查、學習工作全面負責。

2.檢查小組按《醫療質量控制綜合考評細則》、《門 （急） 診 電 子 病 曆 質 量 考 核 評 分 标 準》等标準，對全院醫療質量與安全進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤複查，以促進醫療質量持續改進。形成文字資料（紙質版和電子版同時上交），于2014年10月28日前報質控辦胡文處。

3.質控辦将适時召開2014年第三季度醫療質量與安全檢查總結彙報會，請各檢查組做好發言準備。

4.檢查學習過程中如遇其他問題請與質控辦聯系。

質控辦